KELOMPOK 9 (Cidera Lahir Brachial Palsy)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.   Latar Belakang

Neonatus adalah adalah bayi dari semenjak lahir hingga usia 28 hari dan pada masa ini terjadi suatu periode adaptasi kehidupan intra uterus ke kehidupan intra uterin. Bayi baru lahir adalah adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram.

Masalah-masalah yang terjadi pada bayi baru lahir yang diakibatkan oleh tindakan-tindakan yang dilakukan pada saat persalinan sangatlah beragam. Trauma akibat tindakan, cara persalinan atau gangguan kelainan fisiologik persalinan yang sering kita sebut sebagai cedera atau trauma lahir. Partus yang lama akan menyebabkan adanya tekanan tulang pelvis. Kebanyakan cedera lahir ini akan menghilang sendiri dengan perawatan yang baik dan adekuat.
Trauma lahir merupakan perlakuan pada bayi baru lahir yang terjadi dalam proses persalinan atau kelahiran. Luka yang terjadi pada saat melahirkan amniosentesis, transfusi, intrauterin, akibat pengambilan darah vena kulit kepala fetus, dan luka yang terjadi pada waktu melakukan resusitasi aktif tidak termasuk dalam pengertian perlakukan kelahiran atau trauma lahir. Pengertian perlakuaan kelahiran sendiri dapat berarti luas, yaitu sebagai trauma mekanis atau sering disebut trauma lahir dan trauma hipoksik yang disebut sebagai Asfiksia. Trauma lahir mungkin masih dapat dihindari atau dicegah, tetapi ada kalanya keadaan ini sukar untuk dicegah lagi sekalipun telah ditangani oleh seorang ahli yang terlatih.
Secara klinis trauma lahir dapat bersifat ringan yang akan sembuh sendiri atau bersifat laten yang dapat meninggalkan gejala sisa.
Selain trauma lahir yang disebabkan oleh faktor mekanis dikenal pula trauma lahir yang bersifat hipoksik. Pada bayi kurang bulan khususnya terdapat hubungan antara hipoksik selama proses persalinan dengan bertambahnya perdarahan per intraventrikuler dalam otak.

Salah satu trauma pada bayi baru lahir adalah trauma pada fleksus brakhialis. Banyak factor yang mengakibatkan terjadinya trauma fleksus brakhialis pada bayi baru lahir baik dari ibu maupun dari bayi sendiri. Adanya trauma fleksus brakhialis ini menimbulkan kecemasan pada orangtua bayi, jadi tenaga kesehatan harus mampu mengatasi kecemasan orangtua bayi dan memberikan asuhan yang tepat pada bayi dengan trauma fleksus brakhialis.

Informasi mengenai insiden brachial plexus injuries cukup sulit untuk ditemukan.Sampai saat ini tidak ada data epidemiologi yang mencatat insiden brachial plexus injury per setiap negara di seluruh dunia.Tetapi, menurut Office of Rare Disease of National Institutes of Health, brachial plexus injury termasuk dalam penyakit yang jarang terjadi.Kejadiannya kurang dari 200.000 jiwa per tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat.Sebagian besar korbannya adalah pria muda yang berusia 15-25 tahun.Narakas menuliskan mengenai rule of seven seventies.

Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran. Terdapat 3 macam obstetrical brachial plexus injury: Erb’s palsy adalah yang paling sering terjadi, insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan Klumpke’s palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini semakin menurun setiap tahunnya. Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko 100 kali lebih besar terjadinya obstetrical brachial plexus injury, sedangkan forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar, dan bayi besar dengan berat >4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya 46% kejadian obstetrical brachial plexus injury memiliki satu atau lebih faktor resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan adanya faktor resiko.

Pengobatan cederaplexus brachialisada yang memerlukan operasi dan ada yang tidak, disesuaikan dengan kasusnya.Terdapat berbagai macam tindakan operasi pada cederaplexus brachialis, tergantung jenis cedera saraf yang terjadi.Saat ini banyak kemajuan yang telah dicapai dalam bidang pembedahan, tetapi trauma plexus brachialis seringkali masih menjadi masalah karena membutuhkan biaya yang besar dan waktu yang lama.

Secara keseluruhan, kecelakaan motor merupakan penyebab tersering. Menurut Narakas, dari seluruh kecelakaan motor, 2%-nya menyebabkan cedera plexus brachialis. Sekalipun jarang terjadi, high injury pada plexus brachialis seringkali menibulkan kecatatan bagi penderitanya.Referat ini membahas sebagian kecil dari trauma ini mulai dari anatomi hingga pengobatan dan macam-macam operasinya.

1.2.  Rumusan Masalah

A.            Untuk mengetahui  apakah pengertian brakial Palsi?

B.            Untuk mengetahui apakah Jenis dari Brakial Palsi?

C.            Untuk mengetahui  apakah penyebab Brakial Palsi?

D.            Untuk mengetahui apakah gejala Brakial Palsi?

E.             Untuk mengetahui bagaimanacara penanganan Brakial Palsi?

F.             Untuk mengetahui bagaimana pencegahan Brakial Palsi?

G.            Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan Brakial Palsi?

1.3 Tujuan Penulisan

A.            Para pembaca dapat mengetahui apakah pengertian dari Brakial Palsi.

B.            Para pembaca dapat mengetahui jenis dari Brakial Palsi.

C.            Para pembaca dapat mengetahui penyebab dari Brakial Palsi.

D.            Para pembaca dapat mengetahui gejala dari Brakial Palsi.

E.             Para pembaca dapat mengetahui penanganan Brakial Palsi.

F.             Para pembaca dapat mengetahui pencegahan Brakial Palsi.

G.            Para pembaca dapat mengetahui penatalaksanaan Brakial Palsi.

1.4 Metode Penulian

                                    Dalam penyusunan makalah ini penulis menggunakan metode kepustakaan, dimana dalam pengumpulan data yakni melalului penelitian dokumen, data diperoleh dari berbagai sumber baik dari media cetak maupun elektronik atau internet.

1.5 Manfaat Penulisan

Diharapkan para pembaca dan mahasisiwi kebidanan lebih dapat mengetahui tentang Brakial Palsi sehingga bidan dapat mencegah terjadinya Brakial Palsi dan diharapkam mampu menanagani bila menemukan kasus tersebut.

BAB II

LANDASAN TEORI

2.1.  Pengertian Brakial Palsi

Fleksus brachialis adalah anyaman (latin : fleksus ) serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya keseluruh lengan ( atas dan bawah ). Serabut saraf akan didistribusikan kebeberapa bagian lengan. Jaringan saraf dibentuk oleh cervical yang bersambuangan dengan dada dan tulang belakang urat dan pengadaan di lengan dan bagian bahu.

Gambar  1. Brakial Palsi

2.2.  Jenis dari Brakial Palsi

Jenis Brakial Palsi yaitu :

1.            Paralisis Erb-Duchene

Upper radicular syndrome (Erb-Duchenne palsy)adalah lengan berada dalam posisi abduksi, putaran ke dalam, lengan bawah dalam pranasi, dan telapak tangan ke dorsal. Pada trauma lahir Erb, perlu diperhatikan kemungkinan terbukannya pula serabut saraf frenikus yang menginervasi otot diafragma.

Pada trauma yang ringan yang hanya berupa edema atau perdarahan ringan pada pangkal saraf, fiksasi hanya dilakukan beberapa hari atau 1 – 2 minggu untuk memberikesempatan penyembuhan yang kemudian diikuti program mobilisasi atau latihan.Secara klinis di samping gejala kelumpuhan Erb akan terlihat pula adanya sindrom gangguan nafas.

Penanganan pada kerusakan fleksus ini, antara lain meletakkan lengan atas dalam posisi abduksi 90⁰  dalam putaran keluar, siku dalam fleksi 90⁰ dengan supinasi lengan bawah dan ekstensi pergelangan tangan, serta telapak tangan menghadap depan. Kerusakan ini akan sembuh dalam waktu 3-6 bulan. Penanganan terhadap trauma pleksus brakialis ditujukan untuk mempercepat penyembuhan serabut saraf yang rusak dan mencegah kemungkinan komplikasi lain seperti kontraksi otot

Upaya ini dilakukan antara lain dengan jalan imobilisasi pada posisi tertentu selama 1 – 2 minggu yang kemudian diikuti program latihan. Pada trauma ini imobilisasi dilakukan dengan cara fiksasi lengan yang sakit dalam posisi yang berlawanan dengan posisi karakteristik kelumpuhan Erg. Lengan yang sakit difiksasi dalam posisi abduksi 900 disertai eksorotasi pada sendi bahu, fleksi 900.

 

Gambar 2.Cedera plexus brachialis saat persalinan.

Sumber: http://www.erbspalsyonline.com/shoudlerdystocia2.jpg 

 

 

Gambar 3.Cedera persalinan yang menyebabkanErb’s palsy.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010. 

2.             Lower Radicular Syndrome (Klumpke’s Palsy)

                        Kerusakan cabang-cabang C8 – Th1 pleksus brakialis menyebabkan kelemahan lengan otot-otot fleksus pergelangan, maka bayi tidak dapat mengepal.

                        Penyebabnya adalah tarikan yang kuat daerah leher pada kelahiran bayi menyebabkan kerusakan pada pleksus brakialis. Sering dijumpai pada letak sungsang atau pada letak kepala bila terjadi distosia bahu.

                        Secara klinis terlihat refleks pegang menjadi negatif, telapak tangan terkulai lemah, sedangkan refleksi biseps dan radialis tetap positif. Jika serabut simpatis ikut terkena, maka akan terlihat simdrom HORNER yang ditandai antara lain oleh adanya gejala prosis, miosis, enoftalmus, dan hilangnya keringat di daerah kepala dan muka homolateral dari trauma lahir tersebut.

                        Penatalaksanaan trauma lahir klumpke berupa imbolisasi dengan memasang bidang pada telapak tangan dan sendiri tangan yang sakit pada posisi netrak yang selanjutnya diusahakan program latihan.

 

Gambar 4.Clawlike hand deformity pada Klumpke palsy.

Sumber: http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v3/0630/006f.jpg

3.            Paralisis Nervus Frenikus

                        Trauma lahir saraf frenikus terjadi akibat kerusakan serabut saraf C3, 4, 5 yang merupakan salah satu gugusan saraf dalam pleksus brakialis. Serabut saraf frenikus berfungsi menginervasi otot diafragma, sehingga pada gangguan radiologik, yang menunjukkan adanya elevasi diafragma yang sakit serta pergeseran mediastinum dan jantung ke arah yang berlawanan.

                                                       Pada pemeriksaan fluoroskopi, disamping terlihatdiafragma yang sakit lebih tinggi dari yang sehat, terlihat pula gerakan paradoksimal atau seesawmovements pada kedua hemidiafragma.

                        Gambaran yang akan tampak adalah waktu inspirasi diafragma yang sehat bergerak ke bawah, sedang diafragma yang sakit bergerak ke atas, gambaran sebaliknya tampak pada waktu ekspirasi. Pada pemeriksaan fluoroskopi terlihat mediastinum bergeser ke posisi normal pada waktu inspirasi.

                        Pengobatan ditujukan untuk memperbaiki keadaan umum bayi. Bayi diletakkan miring ke bagian yang sakit, disamping diberikan terapi O2. Pemberian cairan Intra Vena pada hari-hari pertama dapat dipertimbangkan bila keadaan bayi kurang baik atau dikhawatirkan terjadinya asidosis. Jika keadaan umum telah membaik, pemberian minum per oral dapat dipertimbangkan.

                        Pada kasus demikian perlu pengawasan cermat kemungkinan pneumonia hipostatik akibat gangguan fungsi diafragma pada bagian yang sakit. Pemberian antibiotik sangat dianjurkan bila gangguan pernafasan terlihat berat atau kelumpuhan saraf frenikus bersifat bilateral, maka dapat dipertimbangkan penggunaan ventilator. Penggunaan pacu elektrik diafragma dapat digunakan dianjurkan bila sarana memungkinkan serta kontraksi otot diafragma cukup baik.

                        Tindakan bedah dapat dilakukan bila saat nafas sangat berat atau sesak nafas bertambah berat walaupun telah dilakukan pengobatan konservatif yang memadai. Walupun bayi tidak menunjukkan gejala sesak berat tetapi pada pemeriksaan radiologi, 3 – 4 bulan kemudian fungsi hemidiafragma yang sakit tidak menunjukkan kemajuan yang berarti, maka perlu dipikirkan terhadap kemungkinan tindakan bedah.

2.3. Penyebab Brakial Palsi

Trauma fleksus brakhialis pada bayi dapat terjadi karena beberapa faktor antara lain:

1) Faktor bayi sendiri : makrosomia, presentasi ganda, letak sunsang, distosia bahu, malpresentasi, bayi kurang bulan

2) Faktor ibu : ibu (panggul ibu yang sempit), umur ibu yang sudah tua, adanya penyulit saat persalinan

3) faktor penolong persalinan : tarikan yang berlebihan pada kepala dan leher saat menolong kelahiran bahu pada presentasi kepala, tarikan yang berlebihan pada bahu pada presentasi bokong.

2.4. Tanda dan Gejala Brakial Palsi

Tanda dan gejala trauma fleksus brachialis antara lain :

a.    gangguan motorik pada lengan atas

b.    paralisis atau kelumpuhan pada lengan atas dan lengan bawah

c.    lengan atas dalam keadaan ekstensi dan abduksi

d.    jika anak diangkat maka lengan akan lemas dan tergantung

e.    reflex moro negative

f.     tangan tidak bisa menggenggam

g.    reflex meraih dengan tangan tidak ada

“Gejala-gejala tersebut tergantung besar kecilnya kelumpuhan”

2.5. Cara Penanganan Barakial Palsi

Penanganan atau penatalaksanaan kebidanan meliputi rujukan untuk membebat yang terkena dekat dengan tubuh dan konsultasi dengan tim pediatric. Penanganan terhadap trauma pleksus brakialis ditujukan untuk mempercepat penyembuhan serabut saraf yang rusak dan mencegah kemungkinan komplikasi lain seperti kontraksi otot. Upaya ini dilakukan antara lain dengan cara :

1) Pada trauma yang ringan yang hanya berupa edema atau perdarahan ringan pada pangkal saraf, fiksasi hanya dilakukan beberapa hari atau 1 – 2 minggu untuk memberi kesempatan penyembuhan yang kemudian diikuti program mobilisasi atau latihan.

2) Immobilisasi lengan yang lumpuh dalam posisi lengan atas abduksi 90 derajat, siku fleksi 90 derajat  disertai supine lengan bawah dan pergelangan tangan dalam keadaan ekstensi

3) Beri penguat atau bidai selama 1 – 2 minggu pertama kehidupannya dengan cara meletakkan tangan bayi yang lumpuh disebelah kepalanya.

4) Rujuk ke rumah sakit jika tidak bisa ditangani.

Penatalaksanaan dengan bentuk kuratif atau pengobatan.Pengobatan tergantung pada lokasi dan jenis cedera pada pleksus brakialis dan mungkin termasuk terapi okupasi dan fisik dan dalam beberapa kasus, pembedahan.Beberapa cedera pleksus brakialis menyembuhkan sendiri.Anak-anak dapat pulih atau sembuh dengan 3 sampai 4 bulan.

Prognosis juga tergantung pada lokasi dan jenis cedera pleksus brakialis menentukan prognosis.Untuk luka avulsion dan pecah tidak ada potensi untuk pemulihan kecuali rekoneksi bedah dilakukan pada waktu yang tepat.Untuk cedera neuroma dan neurapraxia potensi untuk pemulihan bervariasi.Kebanyakan pasien dengan cedera neurapraxia sembuh secara spontan dengan kembali 90-100% fungsi.

Penanganan lesi pleksus brachialis efektif bila cepat terdeteksi atau dimulai pada usia antara 3 sampai 6 bulan. Ada dua terapi utama untuk lesi pleksus brachialis yaitu :

1.  latihan fisik melalui fisioterapi (occupational therapy)

2.  Penanganan bedah

Penanganan awal penderita lesi plekus brachialis pada bayi lebih difokuskan pada mempertahankan pergerakan seluruh sendi disamping terapi fisik sebagai antisipasi bila tidak terjadi perbaikan spontan dari fungsi saraf.Perbaikan spontan terjadi pada umumnya pada sebagian besar kasus dengan terapi fisik sebagai satu-satunya penanganan.Ada atau tidaknya fungsi motorik pada 2 sampai 6 bulan pertama merupakan acuan dibutuhkannya penanganan bedah. Graft bedah mikro untuk komponen utama pleksus brachialis dapat dilakukan pada kasus-kasus avulsi akar saraf atau ruptur yang tidak mengalami perbaikan.

Penanganan sekunder dapat dilakukan pada pasien bayi sampai orang dewasa.Prosedur ini lebih umum dilakukan daripada bedah mikro dan dapat juga dilakukan sebagai kelanjutan bedah mikro.Penanganan bedah ini meliputi soft-tissue release, osteotomi, dan transfer tendo (Dr. Kumar Kadiyala).9
Semua graft saraf yang dibuat pada operasi diimobilisasi selama 2 sampai 6 minggu.Rehabilitasi sempurna diharapkan mulai setelah 6 minggu. Kemudian dilanjutkan dengan fisoterapi setelah 6 minggu dan follow up setiap 3 bulan.

  Peran bidan (asuhan dan konseling keluarga)

a.    Menjelaskan kepada ibunya dan keluarganya tentang keadaan bayinya saat ini agar mengurangi kecemasan ibu.

b.    Menjelaskan kepada ibu tentang penyebab, penanganan dan komplikasi yang mungkin ditimbulkan dari bayi dengan fraktur brachialis.

c.    Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penanganan awal atau pengobatan trauma fleksus brachialis.

d.    Melakukan penanganan awal untuk mencegah terjadinya komplikasi.

e.    Mengajarkan ibu tentang perawatan bayi dengan trauma fleksus brachialis.

f.     Menganjuran orang tua untuk sebisa mungkin menghindari menyentuh ekstremitas yang terkena selama minggu pertama karena adanya rasa nyeri.

2.6.Pencegahan

1.    Mengarahkan ibubapa pesakit agar berhati-hati menjaga anggota atas atau tangan yang kurang deria rasa sensori (care of anaesthetic limb).

2.    ibubapa dinasihatkan agar jangan mengangkat bayi dari bawah axilla.

3.    Ibubapa dinasihatkan agar mengelakkan dari ‘mishandling’ ketika mendukung bayi, mandi atau  makan.

4.    Ibubapa dinasihatkan agar meletakkan gulungan kain/blanket untuk menyokong bahagian anggota atas yang terlibat terutama ketika duduk atau berada di atas buaian.

5.    Ibubapa perlu melakukan ‘regular repositioning’ untuk mengelakkan dari pembentukan ‘torticollis’ atau ‘head flattening’.

2.7.Penatalaksanaan Bayi Dengan Trauma Pada Fleksus Brakhialis

Penanganan terhadap trauma pleksus brakialis ditujukan untuk mempercepat penyembuhan serabut saraf yang rusak dan mencegah kemungkinan komplikasi lain seperti kontraksi otot. Upaya ini dilakukan antara lain dengan cara:

1) Pada trauma yang ringan yang hanya berupa edema atau perdarahan ringan pada pangkal saraf, fiksasi hanya dilakukan beberapa hari atau 1 – 2 minggu untuk memberi kesempatan penyembuhan yang kemudian diikuti program mobilisasi atau latihan.

2) Immobilisasi lengan yang lumpuh dalam posisi lengan atas abduksi 900, siku fleksi 900disertai supine lengan bawah dan pergelangan tangan dalam keadaan ekstensi

3) Beri penguat atau bidai selama 1 – 2 minggu pertama kehidupannya dengan cara meletakkan tangan bayi yang lumpuh disebelah kepalanya.

4) Bedah
Regangan dan memar pada pleksus brakialis diamati selama 4 bulan, bila tidak ada perbaikan, pleksus harus dieksplor. Nerve transfer (neurotization) atau tendon transfer diperlukanbilaperbaikansarafgagal.

     

          1.PembedahanPrimer

                                  pembedahan dengan standart microsurgery dengan tujuan memperbaiki injury pada plexus serta membantu reinervasi. Teknik yang digunakan tergantung berat ringan lesi.

1)                 Neurolysis  : melepaskan constrictive scar tissue disekitar saraf.

2)                 Neuroma Excision   : bila neuroma besar harus dieksisi dan saraf dilekaktkan kembali dengan teknik end-to-end atau nerve grafts.

3)                 Nerve Grafting: bila “gap” antara saraf terlalu besar sehingga tidak mungkin dilakukan tarika. Saraf yang sering dipakai adalah n suralis, n lateral dan medial anterbrachial cutaneous dan cabang terminal sensoris pada n interosseus posterior.

4)                 Intraplexual Neurotisation: menggunakan bagian dari root yang masih melekat pada spinal cord sebagai donor untuk saraf yang avulsi.

2.             Pembedahan Sekunder

Tujuan untuk meningkatkan seluruh fungsi extremitas yang terkena.Ini tergantung saraf yang terkena.Prosedurnya berupa tendon transfer, pedicled muscle transfer, frre muscle transfers, joint fusions dan rotational, wedge or sliding osteotomies.

BAB III

PENUTUP

3.1.  Kesimpulan

          Brakial Palsi adalah kelumpuhan pada pleksus brakial.Fleksus brachialis adalah anyaman (latin : fleksus ) serat saraf yang berjalan dari tulang belakang C4-Th1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya keseluruh lengan ( atas dan bawah ). Serabut saraf akan didistribusikan kebeberapa bagian lengan. Jaringan saraf dibentuk oleh cervical yang bersambuangan dengan dada dan tulang belakang urat dan pengadaan di lengan dan bagian bahu. Salah satu trauma pada bayi baru lahir adalah trauma pada fleksus brakhialis. Banyak factor yang mengakibatkan terjadinya trauma fleksus brakhialis pada bayi baru lahir baik dari ibu maupun dari bayi sendiri. Adanya trauma fleksus brakhialis ini menimbulkan kecemasan pada orangtua bayi.

3.2.  Saran

          Saran untuk ibu yang anaknya menderita Brakial Palsi agar lebih memperhatikan anaknya dalam tumbuh kembangnya dan untuk ibunya agar menjaga kesehatan tubuhnya agar tidak stress dan cemas, dan saran untuk bidan agar dapat memberikan asuhan tentang Brakial Palsi dengan cara menginformasikan kepada seorang ibu dengan baik, agar kedepannya seorang ibu tidak mengalami Brakial Palsi lagi, dan selanjutnya seorang ibu dapat memberikan asuhan yang tepat pada bayinya.